DIREITO: Planos de saúde

A Constituição Federal de 1988, conjuntamente com a Lei Orgânica da Saúde – Lei 9.080/90, determinaram que A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO. Com o intuito de permitir o acesso integral e gratuito de todos os cidadãos aos serviços e às ações de saúde, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS).

No entanto, como o programa apresenta falhas e não consegue suprir a real necessidade do cidadão em tempo hábil, muitas pessoas passaram a procurar atendimento em grupos de medicina privada, como os planos de saúde.

Contudo, nem mesmo os planos de saúde conseguem oferecer um serviço de qualidade ao consumidor. Em sua grande maioria, infelizmente, não vêm respeitando os direitos dos consumidores nas suas relações contratuais, inserindo cláusulas abusivas nos contratos e, consequentemente, incompatíveis com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O CDC prevê que cláusulas abusivas contidas em contratos são nulas e, sendo assim, não são aplicáveis ao consumidor.

Em 1998 foi promulgada a Lei 9.656, que passou a regulamentar os planos e seguros de saúde, obrigando-os a cobrir qualquer necessidade imperiosa e urgente na qual se encontre o aderente. Antes disso, os usuários desses serviços só contavam com o CDC.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa quais são os atos que os Planos de Saúde devem cobrir, de acordo com cada plano contratado, e algumas precauções que devem ser tomadas na hora de contratar o serviço, vejamos:

  • CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.

  • HOSPITAIS, LABORATÓRIOS E MÉDICOS

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem, na hora de contratar o plano de saúde, quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

  • COBERTURA A ÓRTESES E PRÓTESES

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo, permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo, permanente ou transitório, que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

  • ALGUNS CUIDADOS QUE SE DEVE TOMAR AO CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE

1) Verificar se a operadora tem registro na ANS;

2) Verificar no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656 se a operadora de saúde tem problemas administrativos e/ou financeiros;

3) Ler o contrato antes de assinar e exigir uma cópia e a lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios;

4) Contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família. Considere a cobertura assistencial, a abrangência geográfica e a rede credenciada/referenciada;

5) Verifique os prazos de carência;

6) Compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária;

7) Leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.

Caso a fornecedora do serviço venha a descumprir as normas estipulas em lei ou agir em desacordo com o CDC, o consumidor lesado pode procurar a tutela jurisdicional e pleitear os seus direitos perante a Justiça.

Podem ser ajuizadas medidas com caráter de urgência para proteger o direito à vida do cidadão, como fornecimento de medicamentos, realização e cirurgia, entre outros.

Segue o link da ANS onde vocês encontrarão as listas nas quais constam todos os procedimentos de fornecimento obrigatório, de acordo com cada plano contratado. Não deixe de conferir!

http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir

BIBLIOGRAFIA
http://www.idec.org.br/uploads/publicacoes/publicacoes/folheto-plano-saude.pdf
http://www.direitonet.com.br/artigos/exibir/4254/Os-contratos-de-planos-de-saude-a-luz-do-Codigo-de-Defesa-do-Consumidor
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir

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Nasceu em Itabira. Graduou-se em Direito pela Escola Superior Dom Helder Câmara. Atualmente estuda Extensão Universitária, Integração de Competências no Desempenho da Atividade Judiciária com Usuários e Dependentes de Drogas pela Universidade São Paulo. Advogada apaixonada pela profissão.